Do subfinanciamento ao desfinanciamento?

Desde a sua origem, o Sistema Único de Saúde (SUS) não é provido de um financiamento que promova a eficácia que a nossa população necessita. Estudos afirmam que deveria ser investido no SUS cerca de 6% do total do PIB, entretanto, a media provida durante os últimos 10 anos foi de somente 1,8%.

A Atenção Primária à Saúde (APS) é um setor vital ao SUS. Por ser o primeiro contato da população usuária e os serviços de Saúde, além de ter como base a coordenação do cuidado, o cuidado ao longo do tempo, do vínculo ao longo dos anos, população adscrita (clientela), e do território adscrito. Todavia, de cada R$ 100,00 aplicados no SUS, somente R$ 19,00 são utilizados na APS, sendo que 75% da demanda acometida pelos serviços de Saúde são oriundas de casos de ordem crônica. Portanto, um grande contrassenso.

Em novembro de 2019, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Previne Brasil, que passou a ser o novo modelo de financiamento da APS. O Programa trouxe mudanças estruturais no financiamento da APS, criado na institucionalidade da PNAB 2017, que mudou substancialmente a operacionalidade, o modelo referencial, e a posição da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no âmbito da APS, que passou de modelo norteador e protagonista, para ser equivalente à AP tradicional. As mudanças produzidas pelo Previne Brasil seguem a mesma premissa da PNAB 2017 em relação à ESF, que deixou de ser o modelo prioritário também quanto ao financiamento dos incentivos financeiros às políticas e programas da APS.

As mudanças que o Previne Brasil produziu no âmbito da APS foram: o fim do Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável, que se davam através de um valor fixo por habitante/ano, o PAB Fixo, e de implementação de equipes e de programas, o PAB Variável. O PAB Fixo foi substituído pela Capitação Ponderada, que é o financiamento por pessoa cadastrada por cada equipe de Saúde da Família (eSF) e por equipe de Atenção Primária (eAP) homologadas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A universalidade venho a ser substituída pela cobertura universal, que se trata de cobrir determinados grupos populacionais, como idosos, beneficiários do Benefício de Prestação Continuada (BPC) e do Programa Bolsa Família (PBF), crianças de 0 a 5 anos, e pessoas com renda de até 02 salários mínimos.

O PAB Variável por sua vez, foi substituído pelas Ações Estratégicas, num arranjo de regramentos normativos no âmbito do financiamento da APS que excluiu do financiamento as eSF, as eSF que incorporavam os Agentes de Combate às Endemias (ACE) o PMAQ-AB, o programa de avaliação de qualidade, e as eSF que absorviam os profissionais de provimento do Programa Mais Médicos. Ainda assim, as Ações Estratégicas não trouxeram recompensas de financiamento por força das perdas oriundas da extinção do PAB Variável.

O Programa Saúde na Hora calcado na institucionalidade da PNAB 2017 está descrito nos programas que receberão incentivos financeiros pelo Previne Brasil. Trata-se um programa que necessita de adesão para ser implementado. Suas características são unidades com horário estendido e operacionalidade que rompe drasticamente com os princípios da ESF, adotando uma sistemática que em muito se assemelha às realizadas em ambulatórios e unidades de pronto atendimento.

O Pagamento por Desempenho pode ser considerado como análogo ao PMAQ-AB, entretanto o arranjo da sistemática avaliativa é muito mais sucinto, resumido, pois somente avalia o desempenho e processos de trabalho com base em sete indicadores. Além do mais, se trata de uma modalidade avaliativa centrada nos serviços médicos e assistencias, e tem o profissional médico como centro do processo usuário-serviços de saúde, o que corrobora a premissa gerencialista e produtivista implementada pelo Previne Brasil, que favorece a atração do setor privado para atuar nos serviços de Saúde, inclusive na APS. O PMAQ-AB apresentava um conjunto de métodos avaliativos que incluíam as equipes, a avaliação externa, a autoavaliação, e a participação de instituições de ensino e universidades no processo avaliativo.

Quanto ao financiamento, o Pagamento por Desempenho em 2020 não trouxe avanços, considerando que o valor aplicado em 2020 foi inferior ao aplicado no PMAQ em 2019. Na implementação do Previne Brasil, no final de 2019, o então ministro da Saúde junto de seu secretário de Atenção Primária, prometeram que nenhum Município perderia recursos no ano de 2020, denominado como “ano de transição”, sob o discurso de que o novo modelo traria um aumento de R$ 2 bilhões no financiamento em comparação ao ano de 2019.

Entretanto, as previsões orçamentárias para a APS de 2020 sofreram diversas alterações, inclusive passando a apresentar valores inferiores em comparação ao ano de 2019, tanto que em 2020 foram gastos R$ 25,8 bilhões contra R$ 26,4 bi em 2019, uma diferença de R$ 590 milhões a menos do que o aplicado no ano anterior, ainda sob a vigência do modelo de financiamento composto pelos PABs Fixo e Variável.

Os valores de incentivos financeiros à Capitação Ponderada e ao Programa Saúde na Hora foram ampliados de forma significativa, o que reforça a priorização dessas políticas gerencialistas, que produzem uma grande exploração da força de trabalho dos profissionais Agentes Comunitários de Saúde (ACS), e das Unidades Básicas de Saúde (UBS), e Unidade de Saúde da Família (USF), que aderirem ao Programa. O valor per capita previsto pela Capitação Ponderada inicialmente era de R$ 5,95 passou a ser de R$ 50,50. Entretanto, não se trata de novos recursos, mas sim de troca de rubricas.

Conclui-se que o as mudanças produzidas pelo Programa Previne Brasil gera muito mais expectativas do que garantias de avanços no financiamento da APS. Não haverá mais a universalidade no financiamento, e sim a seletividade, quando direcionados os recursos a pessoas cadastradas pelas eSF e eAP, pobres, idosos, sendo assim uma APS pobre num modo geral. O PAB Fixo mesmo que não financiasse um provimento suficiente para atender com eficácia às demandas absorvidas pela AB, ao menos era uma garantia mínima, enquanto a Capitação Ponderada depende exclusivamente da realização de cadastros realizados pelas eSF e eAP, sob as complexidades que envolvem questões logísticas dos ACS que precisam percorrer grandes extensões territoriais nas cidades interioranas, além da realidade dos grandes centros urbanos quando as equipes convivem com demandas excessivas para um efetivo muito aquém do necessário.

O fim do PAB Variável trará perdas à AB de aproximadamente R$ 9,5 bilhões, além de reforçar o rompimento drástico com a ESF, que deixou de ser o modelo referencial, como por exemplo a exclusão das eSF, NASF, e do PMAQ do financiamento. O Pagamento por Desempenho e as Ações Estratégicas trazem muito mais retrocessos à AB, pois apresentam além das suas operacionalidades voltadas ao modelo tecnissista e assistencial similar ao vigente nos anos 1960. Em comparação ao PAB Variável, retrocedem tanto na operacionalidade avaliativa, na implementação de programas e de equipes, bem como no financiamento.

Mesmo que a Capitação Ponderada tenha apresentado um valor que supere o PAB Fixo em R$ 4,9 bilhões com base na população potencial não se materializou o avanço no financiamento pois não se tratam de novos recursos e sim troca de rubricas. Ainda assim, as Ações Estratégicas não compensam as perdas do fim do PAB Variável. Sobretudo, o Previne Brasil trouxe muito mais incertezas e expectativas do que garantias, além de uma sistemática pouco consistente, que esvazia a ESF para fomentar a APS tradicional. Portanto, se trata de um modelo que abre precedentes para o desfinanciamento, considerando que a EC 95/2016 limita ao índice do IPCA do ano anterior os reajustes futuros, o que produzirá muito mais retrocessos do que avanços no financiamento no âmbito da APS.

Este artigo se refere ao trabalho apresentado no 4° Congresso Brasileiro de Políticas de Planejamento e Gestão em Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), que recebeu o Prêmio Hésio Cordeiro – Menções Honrosas na categoria “Propostas de Mudanças de Estratégia para o Futuro Próximo.

Link de acesso ao trabalho, aqui.

*Marlon Zambrano é Sanitarista de Saúde Coletiva e militante do PDT.